В интернетах давно уже ходят байки про страшные поликлиники, где отделение травматологии всегда выше четвертого этажа, а рентген вообще где-то на двенадцатом, при том, что в здании лифта либо нет, либо он вечно сломан. Так вот...это почти про нас. Старожилы говорят, что когда-то в прошлом веке (задолго до моего рождения, а возможно и маминого тоже) нас поселили в пристройку к стационару, т.е. здание и вовсе не было предназначено для размещения поликлиники. Из-за этого своего лифта нет, а рентген и УЗИ аж на третьем этаже из трёх. Благо травмпункт на первом со своим собственным аппаратом. 

Как у любой поликлиники у нас есть одна большая беда - маломобильные пациенты. Если ту же кровь мы ещё можем взять на первом этаже, то сделать УЗИ целая проблема: сам пациент до третьего этажа не дойдет, а его сопровождающий не всегда в состоянии понести его на своих могучих руках. Иногда, в самых исключительных случаях, ребята из стационара идут нам навстречу и разрешают воспользоваться лифтом, а там уже пациент через рентгенотделение едет к УЗИ. Так все должно было пройти и в этот раз. 

Итак, наши дни. К нам в поликлинику прибывает очень важная бабуля в сопровождении своих дочерей. Предварительно красавицы подстелили соломку в виде дюжины жалоб на поликлинику, так что к приезду этой компании наши заведующие подготовились тщательно: выделены талоны на УЗИ и рентгены, на низком старте 2 медсестры для взятия крови и снятия кардиограммы и даже найдено крутое кресло-каталка синего цвета, на котором бабулю будет возить по кабинетам третья медсестра. Словом, все по высшему разряду. 

Старт операции прошел без сучка и задоринки: вены у бабули оказались что канаты и проблем с попаданием не было, а аппарат ЭКГ с первого раза выдал красивую плёночку, даже ни разу не подавившись. Оставалось самое сложное - доставить пациентку к лифту. Маршрут предстоял достаточно сложный. Требовалось вывезти женщину из здания поликлиники, провезти через двор, затем заехать в приёмное отделение, пройти его насквозь и попетлять по стационару. Спина медсестры заныла уже на первом порожке, но выхода не было, пришлось везти. Ближе к концу пути дочерям бабули даже стало жаль сестричку и они начали предлагать свою помощь в преодолении порогов и крутых поворотов, но их отгоняла сама пациентка. 

И вот наконец заветный лифт! Медсестра паркует каталку у стены, подходит к дверям лифта, нажимает на вызов и ... тишина. Она снова жмёт на кнопку. Тишина. Ещё несколько нажатий - результат тот же. Пациентка начинает нетерпеливо перебирать полы своего халата, а ее дочери выражают лицами явное недовольство. Тут мимо всей этой компании проходит один из врачей и удивленный останавливается:

- Вы кто?

- Мы из поликлиники, - ответила наша медсестра. - Заведующая договаривалась, что мы на вашем лифте наверх уедем, а там уже к себе на третий этаж придем.

- Так лифт не работает

- Как не работает?

- Там утром что-то случилось, вроде чинят.

- Ясно, - погрустнела медсестра. - Ну что, поехали обратно тогда.

- Это что, я без УЗИ?!, - пациентка решила идти в наступление.

- Видимо да. Сейчас к заведующей вернёмся и наверное будем новый день выбирать.- Я не останусь без УЗИ!!! 
Бабуля резво выпрыгнула из каталки и буквально взлетела вверх по лестнице. Дочери вместе с медсестрой шокированные остались у ее подножия.
***
Через полчаса в кабинете заведующих: 
- Ну вы представляете, Роза Добрынична? Они же говорили, что бабуля практически не ходячая. Я же её через весь двор и приемник пёрла, я ж теперь недели две уколы делать буду, а она...она прям махом на третий этаж и обратно...

- Ну полно тебе, мне тоже сказали, что она ходить не может, а оно вон оно как. С другой стороны, видала, что талоны животворящие делают? 

Всем привет, мои мальчишечки и девчоночки! Вы же у меня большие любители всякого неприятного, ползучего, опасного, так? Как насчет червей, а? Давненько у нас с вами тут не было червячков, да еще и таких, которые пьют кровь. Конечно же речь пойдет о пиявках (ну вы же прочитали заголовок уже). Этим палец в рот не клади, да и вообще ничего не клади. Лучше пойдемте на них посмотрим.

Кстати, вы также можете подписаться на меня в телеге: Дичь в Природе А еще, можете поддержать мое творчество.

Пиявки (лат. Hirudinea) - подкласс кольчатых червей из класса поясковых. Большинство представителей обитают в пресных водоёмах, но есть виды, обитающие в морях и в почве (о да, никто и нигде не в безопасности, а вы думали их можно только на речке подцепить?). Большинство видов обитают в пресных водоёмах со стоячей или слабопроточной водой. Наиболее излюбленные места обитания - озёра и пруды с чистой водой, илистым дном, зарослями камыша по берегам, а также мелководные участки по краям прудов, озёр и медленно текущих ручьёв.

Большую часть жизни пиявки проводят, зарывшись в ил, спрятавшись под камнями или между водяными растениями недалеко от берега. При наступлении неблагоприятных условий (например, пересыхании водоёма) пиявки закапываются в ил и могут находиться там долгое время, впадая в спячку (чем-то напоминает твоего соседа-задрота, да?).

Наземные пиявки из семейства Haemadipsidae - в тропических и субтропических лесах Южной и Восточной Азии, Австралии и островов Индийского и Тихого океана. Обычно прячутся в лесной подстилке или на невысоких растениях.

Сухопутная пиявка Haemadipsa picta - в тропических и субтропических лесах Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии, Индонезии, Таиланде и на Филиппинах. Предпочитает влажную лесную среду, заросли папоротников и обильные насаждения мха. В сухие периоды пиявки могут зарываться в почву или прятаться под опавшими листьями, чтобы избежать обезвоживания.

Что же до морских пиявок, то большинство видов паразитирующих рыбьих пиявок семейства писциколиды (Piscicolidae) обитают в солёных морских водах. География их распространения широка - это арктические, антарктические и тропические моря. Они встречаются и в глубоководных океанических желобах на глубинах до 9 км. В Чёрном море пиявок нет, так как его солёность недостаточна для настоящих морских пиявок и слишком велика для видов, обитающих в пресных и солоноватых водах (так что можно смело ехать на Юга и греть косточки, не опасаясь, что кто-то к вам присосется без вашего согласия).

Мягкие червячки

Начнем сразу с размеров, как считаете? Самые мелкие пиявки могут не превышать и одного сантиметра, но есть среди них настоящие исполины, даже титаны, которые могут вырастать почти в 50 см в длину, и да, они пьют кровь, но живут в Южной Америке, так что выдыхаем.

Тело пиявок удлинённое или овальное, сплющенное в спинно-брюшном направлении. Оно состоит из 30-33 сегментов, включая сегменты, образующие присоски. Каждому истинному сегменту соответствует 3-5 наружных колец. Кожа представлена однослойным эпителием, который выделяет на поверхности плотную кутикулу. В коже много железистых клеток, имеются пигментные клетки, определяющие окраску пиявок, под коже располагаются кольцевые и продольные мышцы. Цвет пиявок обычно черно-зеленый или сероватый, хотя встречаются виды и розового цвета, но они совсем не миленькие.

У большинства пиявок есть две присоски: передняя и задняя. Передняя присоска окружает рот, задняя — более крупная, образована за счёт слияния семи сегментов. Анальное отверстие находится над задней присоской. Чтобы двигаться пиявка присасывается к предметам передним концом и, сгибаясь в дугу, перемещается.

Нервная система представлена брюшной цепочкой сегментарных ганглиев и отходящих от них сегментарных нервов. На переднем и заднем концах тела ганглии сливаются, образуя два синганглия: глоточный и анальный. Органы чувств представлены бокаловидными органами, располагающимися поперечными рядами на каждом сегменте, в основном — органы химического чувства. Бокаловидные органы на передних сегментах преобразованы в глаза (1-5 пар), имеющие лишь светочувствительное значение (но не волнуйтесь, они все равно смогут вас найти).

Пищеварительная система у хоботных пиявок - хоботок, у челюстных - челюсти, с помощью которых пиявки прокусывают кожу жертвы. Челюсти представляют собой три жёсткие пластинки с зубчиками: одна спинная и две боковых. Желудок обладает большим объёмом благодаря парным боковым карманам. У медицинской пиявки боковых карманов 10-11 пар.

Чем они вообще занимаются

Как я уже говорил, пиявки вполне неплохо двигаются, не всегда же им сидеть в засаде, а? Пиявка может передвигаться как в воде, так и по суше, используя сокращение мышц тела. В воде она плавает, совершая волнообразные движения, на суше передвигается с помощью присосок и ползания. Голодные пиявки ожидают свою жертву, прикрепившись к растениям или другому субстрату обеими присосками. При появлении признаков приближающейся жертвы (рябь, тень, колебания воды) они отцепляются и плывут по прямой в сторону источника колебаний, ну либо прыгают на свою жертву, если речь идет о сухопутных видах. Сытые пиявки стараются спрятаться в тёмном месте.

Пиявка способна реагировать на свет, а также на температуру, влажность и колебания воды. У неё имеется рефлекторная реакция на тень, которая может означать приближение потенциальной пищи. Подвижность пиявок напрямую зависит от погодных условий. С ухудшением погоды активность снижается, повышаясь вновь в солнечные и безветренные дни. Когда водоёмы пересыхают или замерзают, пиявки зарываются глубоко в землю и впадают в спячку. По мере появления воды, возвращаются к обычной жизни.

У пиявок достаточно врагов, для которых они являются отличной кормовой базой, а иначе они бы уже давно заполонили собой все на свете, и выпили бы у всех кровь. Улитки массово уничтожают только что появившихся на свет пиявок, тем самым существенно сокращая их популяцию. Мелкие млекопитающие на берегах рек с медленным течением и озёр охотятся на водных беспозвоночных, в том числе и на пиявок. Хищные водные насекомые и их личинки, к которым относятся личинки стрекозы или клоп, известный как водяной скорпион, с удовольствием лопают сочных червячков. Некоторые виды птиц употребляют пиявок в пищу: аистообразные, выпи, ибисовые. Хищные рыбы, такие как сом, окунь, ерш или щука также не против закусить червячком.

Пора перекусить

Вы наверняка догадались, чем питаются наши новые знакомые, но я все же расскажу. Пиявки питаются кровью позвоночных, моллюсков, червей, однако есть и виды-хищники, которые заглатывают добычу целиком, например, личинку комара или дождевого червя. Также существуют виды пиявок, которые живут за счёт мёртвой органики или питаются растительными остатками. Для некоторых видов кровь является источником пищи, но не единственным и тем более не обязательным.

Паразитические пиявки питаются кровью, для этого они используют одну из своих присосок (по одной на каждом конце тела), чтобы присосаться к хозяину. Затем с помощью крошечных острых зубов прорезают Y-образное отверстие и выпускают в рану гирудин - антикоагулянт, который предотвращает свёртывание крови. После этого пиявка держится, пока не наполнится, при этом, увеличиваясь в размерах в несколько раз, а затем отпадает и, довольная собой, ползет или плывет переваривать вашу кровушку.

Хищные пиявки не пьют кровь, а поедают добычу целиком. Для этого они используют хоботок, похожий на язык. Хоботок выступает из присоски и всасывает добычу целиком. У других видов хоботок погружается в существо, как шприц-инъектор, чтобы добраться до мягких тканей и полакомиться тепленьким. Существуют виды пиявок, питающиеся другой пищей. Например, некоторые поедают растительную пищу, но их мало и они не клевые, так что едем дальше.

Как же появляются эти милые создания?

Пиявки размножаются только половым путём, при этом они все поголовно - гермафродиты. У одной особи имеются как мужские, так и женские половые органы, но на самооплодотворение пиявка не способна, и для спаривания требуется как минимум две особи. На брюшной стороне пиявок, выше средней части тела, заметны два половых отверстия: переднее, более крупное — мужское, заднее — женское. Во время спаривания пиявки сцепляются друг с другом, и я уверен, что это не самый приятный процесс для наблюдения (я не фанат червей, но вам может понравиться).

Оплодотворение происходит внутри организма. Семя передаётся при половом акте двумя способами. У одних видов (например, у медицинской пиявки) семя вводится в женское половое отверстие при помощи совокупительного органа в виде тонкой нити. У остальных видов сперматозоиды выделяются в особых мешочках (сперматофорах), которые прикрепляются к коже другой пиявки в разных местах. Продолжительность полового акта у разных видов колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Оплодотворённые яйца выделяются в коконах. У половозрелых пиявок в области половых органов на коже образуется «поясок», из выделений желёз пояска образуются стенки коконов. Одна пиявка может отложить до 4-5 коконов. Они имеют овальную форму и покрыты снаружи губчатой оболочкой. Внутри кокона имеется белковая масса для питания эмбрионов, количество которых может быть до 22-30.

По окончании развития, которое обычно длится несколько недель, из коконов выходят маленькие черви, в основном похожие на взрослых. Метаморфоза (личиночной стадии) не происходит. Постэмбриональное развитие — прямое. Вылупившиеся маленькие пиявки представляют собой миниатюрные копии взрослых особей и уже готовы питаться кровью. Живут пиявки довольно долго, и в хороших условиях могут протянуть до 10 лет, хотя чаще не доживают и до 5, что тоже довольно приличный срок.

Не лезь, оно тебя сожрет!

И мы переходим к главному вопросу, который наверняка назрел у всех собравшихся: "опасны ли пиявки для человека?" И я отвечу вам, что чутье вас не подвело. Некоторые виды пиявок могут быть опасны для человека, так как способны вызывать заболевание - гирудиноз, который может проявляться по-разному.

Наружный гирудиноз. В месте присасывания возникает боль, припухлость и покраснение кожи. После удаления пиявки и заживления раны на коже может остаться рубец. Внутренний гирудиноз. Пиявки могут проникать в организм через мочеиспускательный канал, носо- и ротоглотку, анальное отверстие, а у женщин ещё и через влагалище. Симптомы обусловлены местом прикрепления пиявки. Наиболее опасно присасывание пиявки к голосовым складкам или к стенке трахеи, так как это может привести к асфиксии (аж дух захватывает, да?)

Эти мелкие паршивцы способны переносить вирусные и бактериальные инфекции, которыми они заражают человека во время укуса. При проведении гирудотерапии (лечение пиявками), если пиявки используются повторно, есть риск заразиться гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией (ну это правда, если сразу с больного на здорового пересадить, а так ВИЧ дольше 2 минут не живет вне организма)  и другими гемоконтактными болезнями.

Чтобы избежать проблем с присасыванием пиявок, следует ограничить посещение мест их потенциального скопления: не купаться в мутных стоячих водоёмах, на необорудованных пляжах, не пить воду из непроверенных колодцев и других природных источников. При присасывании пиявки необходимо пройти осмотр специалиста.

А польза от них есть?

И снова - да. В медицине пиявки используются для лечения некоторых заболеваний, например тромбофлебитов, гипертонии, прединсультного состояния, послеоперационных тромбозов, сотрясения мозга. Слюна пиявок обладает обезболивающим действием. В косметологии существует множество средств, содержащих препараты из медицинских пиявок. Кроме того, пиявки могут служить индикаторами загрязнения водоёмов, потому что наши маленькие друзья предпочитают чистую воду.

Закругляемся

Что же у нас в сухом остатке? Пиявки были, есть и будут есть кровь, но это не так чтобы очень критично, особенно если это не ваша кровь. Они могут быть опасны, и лучше с ними не дружить, но польза от них все же имеется. Как и любое другое живое существо на земле, они занимают свое место в мире, и место это такое же важное, как и у других.

Как всегда, я надеюсь, что вам было интересно почитать об этих своеобразных созданиях, и вы наверняка узнали для себя что-то новое еще об одном обитателе нашей планеты.

Всем спасибо, все свободны!

Многие знают, что наше министерство образования очень любит проводить всякие эксперименты. То ЕГЭ с тестами, то без. То учебная неделя шестидневная, то пятидневная. То обществознание учим с 5 класса, то с 8. Я же во время учёбы в университете попала на введение бально-рейтинговой системы. В чем суть: весь цикл ты зарабатываешь хорошие оценки и потом на экзамене благодаря этому вероятность двойки и пересдачи резко падает. Конечно там была какая-то сложная пятиэтажная формула для расчета каких-то коэффициентов, но вроде как эта штука должна была выручать прилежных студентов. В теории. 

На практике же эта ерунда дважды помешала мне получить пятерку за экзамен (по травме было вообще обидно, я там соловьём про огнестрельную рану пела), а для любителей прогулять создала несколько лазеек: лекции в рейтинге не учитывались, а значит можно было не ходить на самую скукоту, а также один - два прогула были не способны резко ухудшить средний балл. 
Для многих из нас самым скучным предметом стал "Общественное здоровье и здравоохранение". Там учили правильно выписывать больничные, считать нагрузку на одного врача и прочую сложную статистику. Причем даже преподаватели понимали, что к моменту нашего выпуска бо́льшая часть приказов и методических рекомендаций поменяется и нам придется на работе учиться этому всему заново, но грядущий экзамен заставлял нас всех поднапрячься. 

Я, как честный студент, сходила на две первые лекции, чуть там не уснула и решила, что ну его нафиг. На рейтинг это не влияло, плюс у нас была прекрасная преподавательница, которая пыталась нас научить пониманию приказов, а не тупому следованию им. И так я вместе с кучей однокурсников и прогуливала бы, если б в середине года не очухался наш деканат и не внёс поправки в положение о рейтинге - теперь на оценку на экзамене стала влиять посещаемость лекций. Я решила перебороть себя и всё-таки ходить, кусочек балла на экзамене не был бы лишним. 

Итак, половина мучительной лекции уже позади, и тут профессор решает провести воспитательную минутку:

- Кхе-кхе, товарищи студенты, внимание! Как вы знаете, теперь в вашем рейтинге учитывается и посещение лекций. Я тут подготовил списочек, - он важно достал из портфеля черную толстую тетрадь и помахал ею перед залом, - и хочу зачитать список злостных прогульщиков. Если кто-то из них случайно присутствует сегодня, попрошу его встать как только назову. Поехали!

В списке было около сорока фамилий, среди которых была и моя. Всего нас встало трое.

- Пушистова Хома, о-о-о-о, вы почтили нас своим вниманием. Встаньте, покажитесь аудитории. Иванов Петр! О, даже рядом сели! Прелестно, прелестно. Петров Иван! Голубчик, а что ж вы от коллектива отбились-то, зачем на галерку-то сели? Ну да ладно. Товарищи прогульщики, я польщён, что вы решили хоть как-то поправить ваше бедственное положение, но знайте: я вас уже внёс в свой списочек, - он снова гордо помахал своей тетрадкой, - и экзамен вам не сдать. Даже на комиссионной пересдаче. Даже если плакать будете. Вылетите как пробки, так и знайте. 

Конечно я расстроилась. Ещё бы, старый профессор явно мог вот так подгадить. С другой стороны, на лекции по ОЗЗ тогда можно было и дальше не ходить, чем я и занялась. Все равно экзамен не сдать, в тетрадочку же попала. 

Близится конец года, и на цикле нас стараются получше подготовить к экзамену. По оценкам я иду вполне неплохо, перебиваясь с четверки на пятерку, и периодически мучаю преподавательницу вопросами по разным темам, чем ей и запоминаюсь. Остаётся где-то два месяца до сессии и тут...умирает старый профессор. Тот самый, что вел лекции. А после торжественного прощания уже никто на кафедре не может найти ту злополучную тетрадь прогульщиков. Либо не до нее было, либо пропала она бесследно. Честное пушистое, я свою лапу здесь ни капли не приложила.

Чем закончилась история для меня? На экзамене я попала к своей же преподавательнице и получила заслуженную четверку, затупив на выписке больничного по уходу за ребенком, да и шут с ним - все равно не пригодилось. 

Я много лет работаю на Скорой, но до сих пор удивляюсь до чего же хрупко порой человеческое тело. Оно может подвести своего хозяина совершенно неожиданно. Вот вам один случай.

В девять часов утра дали нам вызов - у молодого человека 27 лет рука во сне онемела. Проснулся уже три часа назад, а рука никак не отойдёт. Вызывает Скорую бабушка. Беспокоится, а вдруг инсульт? Ну мы тоже про это подумали. Инсульты и у молодых людей бывают, даже у детей случаются.

На адресе я спросила у молодого человека:

- Что случилось? На что жалуетесь?

- Так вот рука в плече болит. Ничего ей делать не могу. Мне кажется, что даже пальцы неметь стали.

- Так значит это не инсульт! - обрадовалась я. - При инсультах не болит, а отнимается. При остеохондрозе боль будет, и чувство онемения может быть. Или будет казаться, что мурашки ползают. Давно плечо болит? И болит ли спина?

- Не. Спина не болит. А плечо в шесть утра заболело. Я в это время спал. От боли и проснулся.

Стала я осматривать пациента. Вернее его плечо. А там картина, какая бывает при вывихах (см картинку).

Я уточняю:

- Травмы не было?

- Нет. Я спал и ничего не делал.

Тогда я позвонила к старшему врачу:

- Скажите, а может произойти вывих плеча без травмы? Просто я с таким не сталкивалась.

- Бывает. У меня друг так плечо вывихнул. Лежал себе на диване, смотрел телевизор. Чихнул и вывихнул плечо.

Чудеса да и только. Патология какая-то у парня. Полечили мы пациента согласно стандартам да рекомендациям и в больницу свезли. Надеюсь, что всё у него нормализуется, и подобного больше не случится.

Этой истории много лет. Но я время от времени её вспоминаю. Сама себе удивляюсь, как догадались именно этот диагноз поставить. Ведь в колледже мы учили в основном только классические симптомы. А их-то как раз и не было. Правда за давностью лет не помню возраст участников. Но это не важно.

Наша бригада была фельдшерской - я и фельдшер Вася. Прекрасный помощник. Вот есть люди с кем легко не только разговоры разговаривать, но и работать. Вася был именно такой. И умный, и руки золотые, и смелый. Да и человек очень хороший.

Приехали мы на вызов к женщине 34 лет около полудня. Вызывала дочь-подросток. Помню что несовершеннолетняя. А возраст точно уже и запамятовала. Лет 15 плюс-минус один год. Когда вызывала Скорую, девочка сказала, что маме плохо. Но ничего конкретного пояснить не смогла. Мы взяли с собой нашу укладку и кардиограф. Двери в квартиру открыла девочка и показала куда идти. На кухонном полу в одной ночной сорочке сидела женщина. Её взор был направлен вперёд. Она попеременно кричала и плевала.

- ААА! Тьфу. ААА! Тьфу.

Мы пытались её окликнуть. Бесполезно. На нас она не реагировала. Я подошла, взяла её за плечо. Она руку скинула. И снова плюнула. Вася тоже попытался с ней общаться. Но женщина не обращала внимание на нас. А мы к ней так и эдак. Бесполезно. Спрашиваем девочку, что случилось? Одна ответила, что не знает. Проснулась от крика матери. Пошла на кухню и застала маму в таком виде. Нет. Мама наркотики не употребляет. На учёте у психиатра не состоит. В запое не была, и вообще алкоголь редко употребляет. Таблеток никаких не пьёт. И вчера всё хорошо было.

Разговоры эти, конечно, нужные. Можно было полезную информацию получить. Но пациентку надо ещё и осмотреть. Попытались давление хотя бы измерить. Но куда там. Руки свои женщина убирает, наложить манжету тонометра не даёт. Ложиться не желает. Кричит и плюётся. Я-то уворачивалась. А в Васю она три раза попала. В общем, посовещались мы и решили применить физическую силу. Девочка принесла нам полотенце. Мы его накинули на лицо, чтобы плевки в нас не летели. Зафиксировали пациентку, и ввели реланиум внутривенно. Через минуту пациентка спала. Только тогда мы смогли уложить женщину на кухонный диванчик, сделать ЭКГ, измерить давление и уровень сахара в крови. Я её осмотрела, но ничего особенного не увидела. Просто женщина спит. Всё. Кожные покровы чистые, следов от инъекций нет. В лёгких тоже чисто. Сахар в норме. Температура нормальная, также и давление. Очаговой симптоматики, которая бывает при инсультах, нет. Менингеальные знаки отрицательные. Откуда тогда психоз? Конечно, может ребёнок не в курсе, что мама запрещёнными препаратами балуется. Но при приёме психостимуляторов зрачки расширены, а у пациентки они нормального размера и фотореакция тоже в норме. Думали мы, думали. И решили как субарахноидальное кровоизлияние вести. Но для начала, посовещаться с умным человеком. Я позвонила врачу со Скорой. Обрисовала ситуацию и наш диагноз, который решили поставить.

- Вот только смущает меня, что менингеальные симптомы отсутствуют, - поделилась я.

- Ну, во первых, они могут позднее появиться. А во вторых, вы же реланиум ввели. Что ты хочешь? Тут главное не забудь обоснование в диагнозе написать: САК, психомоторное возбуждение.

С этим диагнозом мы и повезли женщину. Конечно, сначала сделали всё необходимое перед транспортировкой. Кто понесёт носилки искала девочка, пока мы систему устанавливали. Вася и ещё двое мужчин несли носилки. Я шла следом и несла укладку с кардиографом. Перед уходом я спросила у девочки, есть ли у неё родственники поблизости. И где отец? Где отец девочка не знала. Родители много лет в разводе. Сказала, что в Екатеринбурге живёт бабушка.

- Ты может к бабушке позвонишь сейчас?

- А зачем? - пожала плечами девочка. - Я и так проживу. Деньги есть.

- Но мама ещё не скоро вернётся. Как же ты одна?

- Да нормально! - отмахнулась она.

Мы уехали, но на душе у меня было неспокойно. Подросток-девочка осталась одна. Как бы беды не вышло. Пока ехали в больницу, а позвонила в Инспекцию по делам несовершеннолетних. Трубочку взяла какая-то инспектор, которой я изложила суть проблемы: мама в больнице в тяжёлом состоянии, подросток один дома остался.

- Ну и что? - ответила мне инспектор.

- Как что? Мать вернётся нескоро. А это всё таки девочка. Мало-ли что может произойти. Она же почти ребёнок. Может родственников найдёте её, пока ничего другого не случилось?

- Ну ладно. Диктуйте данные. Съездим, посмотрим, что можно сделать.

В общем ничего нового - полиция не любит профилактику преступлений проводить. Наверное, преступления раскрывать гораздо интереснее.

А пациентку мы доставили в приёмное отделение. Оттуда её сразу в реанимацию перевели. Наш диагноз отказался верным. Насколько я знаю, женщину потом выписали домой в нормальном состоянии. Ушла своими ногами.

Согласитесь, в нашем обществе существует такой стереотип, что ребята с четвертой стадией онкологии не жильцы, жить им пару месяцев и умирать в муках. А если я вам скажу, что это не совсем правда? 

Смотрите, тут есть два фокуса. Фокус первый - стадию ставят в самом начале лечения и не меняют. Мы сейчас не берём в расчет случаи, когда с чем-то ошиблись и тд. Вот нашли, к примеру, маленький очаг у человека - поставили первую стадию; пролечили, через лет пять метастазы поползли - тоже первая стадия. Человек с трудом дышит, боли адские, кушать не может - стадия все ещё остаётся первой. 

Фокус второй - если есть отдаленные метастазы, (т.е. в какой-то другой орган), то всегда ставят четвертую стадию. Например, у женщины рак груди и маааленький метастаз в печени - стадия четыре. Пролечили, вышла в ремиссию и живёт себе дальше - все равно стадия четыре.

А как же тогда сориентироваться, раз стадия не показатель? И вот тут мы смотрим на приписку в конце диагноза с буквами КГ. КГ это клиническая группа и именно она показывает на каком этапе своего онкоприключения сейчас находится пациент. Первая - люди с предраками и подозрением на рак; вторая - люди в процессе лечения; третья - лечение закончено и человек в ремиссии и четвертая - те, кого излечить нельзя и кто подлежит паллиативному лечению. 

Посмотрим на примере: у мужчины на флюорографии нашли неопознанный очаг в лёгком и отправили к онкологу. Значит теперь он в группе 1. Взяли биопсию, подтвердили рак лёгкого и назначили операцию - группа 2. Операция прошла, химичить не надо, вышел в ремиссию - группа 3. Ухудшение, прогрессирование и лечению не подлежит - группа 4. Остался в ремиссии и ходит на проверки - группа 3. 

Кстати, замечено в соцсетях: иногда люди путают стадию и клиническую группу и пишут что-то типа "Врачи поменяли стадию на четвертую и отправили умирать". Смотришь диагноз - изменена именно клиническая группа. 

Так что же делают с паллиативными пациентами, раз основную болезнь им не лечат? Если кратко, то пытаются по максимуму облегчить жизнь. Не может кушать - ищут способы накормить, что-то болит - обезболить, страшно - успокоить и т.д. Паллиативными бывают не только онкопациенты, просто про них обыватель слышит чаще всего. 

Сколько живут паллиативные? По-разному. Серьёзно. У нас в поликлинике на учёте есть женщина, которой присвоили паллиативный статус более 10 лет назад и она все ещё жива, в разуме и ходит на своих ногах. А бывают и те, кто умирает, едва став паллиативным официально.

Кто ими занимается? Чаще всего эти люди ложатся на хрупкие плечи участкового врача по многим причинам: это и нехватка узких специалистов, и очереди в паллиативные отделения, и то, что в отличии от остальных спецов, участковый самый мобильный доктор и чаще всех бывает дома у пациента. 

А могут ли положить такого пациента в обычный стационар? Да, могут. Не забывайте, что у таких пациентов, как и у обычных людей, возможны травмы, инфаркты, инсульты и прочие заболевания.

Паллиативное отделение это путь в один конец? Не обязательно. Чаще всего его используют для подбора поддерживающей терапии или сложных манипуляций по типу установки зондов для питания, т.е. то, с чем вряд ли справится сам ухаживающий дома. Как только кризис минует, пациента по возможности вернут домой. 

А можно в паллиативное отделение положить насовсем? Насколько я знаю, там достаточно большие очереди, если нужно быстрее - это платно. И условия будут зависеть от финансирования. 

В любом случае, каким бы безнадежным не казался человек с паллиативными статусом, стоит выбрать лучший способ для облегчения его жизни и жизней его помощников. 

Про разные диспансеризации мы с вами уже много говорили и я периодически показываю вам список по годам, а вот про диспансерное наблюдение мало кто слышал, хотя СМСки от страховых уже полетели пациентам. 

- Что такое?

Диспансерное наблюдение - это проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. 

С переводом на человеческий - диспансерное наблюдение это не для всех подряд, а только для тех, у кого есть определенные болезни. Диспансеризацию же проходят все

- Где и кто проводит?

Также, как и Диспансеризация, Диспансерное наблюдение может проводиться участковым врачом, однако не по всем болезням. Для всяких специализированных штук (по типу онкологии) нужен узкий специалист. Если же узкого спеца нет, то участковый доктор проводит все обследования, а потом с результатами отправляет пациента в другую организацию согласно маршрутизации. 

- Что будут делать?

Зависит от вашего заболевания. Например, при раке желудка список такой: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ФГДС, рентген лёгких, УЗИ/КТ брюшной полости.Если болезней несколько, то списки стыкуются вместе. Добавим к нашему гипотетическому пациенту с раком желудка гипертонию - тогда помимо перечня выше ему нужно будет ещё пройти УЗИ сердца и кардиолога (если плохо поддается лечению).Если у вас есть какие-то особенности течения заболевания, то список исследований может видоизмениться или ещё расшириться.

- Как часто это делается?

Тоже зависит от вашего заболевания. Например, гипертоникам рекомендовано проходить не реже раза в год, а вот при язве желудка раз в 6 месяцев. Онкологические пациенты отдельно. По общему правилу: в первый год болезни каждые 3 месяца, во второй - каждые 6 месяцев, третий и далее - каждые 12 месяцев. Могут быть особенности, о них лучше читать в конкретных клинических рекомендациях

- Можно ли совместить с Диспансеризацией?

Можно и даже нужно. Все равно списки обследований пересекаются, так зачем лишние разы ходить в поликлинику? Я ещё частенько стараюсь совместить с обследованием пациентов на инвалидность. 

- На что ориентируемся?

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2024 г. N 91н "О внесении изменений в порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н"

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями"

- Клинические рекомендации по отдельным нозологиям. 

Думаю, что часть людей, читающих эти строки, знакома с диагнозом синдром позвоночной артерии. Я с ним знакома очень близко. Головокружение иногда бывает таким сильным, что передвигаться можно только держась за стеночку руками. Даже в положении лёжа может кружиться голова, особенно когда лежишь на спине. А ещё тошнота и рвота. Мне повезло - у меня не было рвоты. Но у некоторых она есть, до пяти, а то и десяти раз в час. Любое движение может вызвать рвоту. И боль. Болит голова вся или в затылочной области, иногда и шея болит. Рвоты и боли может не быть, но головокружение будет обязательно. При повороте головы и перемене положения тела наступает ухудшение состояния. Я теперь знаю, почему в отделении неврологии вдоль стен закреплены поручни. Даже в туалете.

Синдром позвоночной артерии — сложный симптомокомплекс, возникающий при уменьшении просвета позвоночной артерии и поражении ее нервного сплетения. Наиболее частой причиной возникновения синдрома является патология шейного отдела позвоночника - так называемый остеохондроз. При возникновении этого синдрома рекомендуется провести ряд обследований. Например МРТ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ сосудов шеи. Как минимум КТ головного мозга. И этому есть причина.

А теперь история:

В ней не будет ничего особенного. Просто случай из практики. И немного информации, как мне кажется, в доступной форме.

Это произошло в 2019 году. Заболел мужчина. Ему было 34 года. Заболел он на работе - головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Вызвали бригаду Скорой помощи. Мужчина после оказания первичной медицинской помощи был доставлен в приёмное отделение городской больницы с диагнозом "Синдром позвоночной артерии". С тем же диагнозом и был госпитализирован в отделение неврологии. Так как больничный томограф был на тот момент неисправен, то томограмму головного мозга не делали. Стали лечить как обычно.

Но через три дня улучшения самочувствия так и не наступило. Мало того, мужчина перестал вставать, так как головокружение усилилось. В связи с этим мужчину привезли в мой город, чтобы уже в нашей больнице сделать КТ. Для этого пришлось начмеду той больницы созваниваться с заведующей неврологического отделения нашей больницы и договариваться о проведении исследования у нас. На КТ головного мозга у мужчины выявили геморрагический инсульт, и направили на госпитализацию в областную больницу для оперативного лечения в нейрохирургическое отделением. Эту историю я знаю потому, что сама этого мужчину перевозила в ОКБ №1. Молодой крепкий на вид мужчина, но беспомощный как малый ребёнок. С большим трудом перебрался с одной каталки на другую. Надеюсь, что в больнице ему помогли, и вернулся он из неё здоровым.

Под маской синдрома позвоночной артерии иногда скрываются инсульты. Поэтому необходимо в обязательном порядке проводить дополнительные методы исследования, а не только глазками смотреть.

Эту историю рассказал мой коллега.

Вызов поступил к мужчине. Он длительное время алкоголизировался. А точнее - пьянствовал четыре месяца. Пил в режиме пять дней через два. В выходные трезвый, а как жена на работу уходит, так муж за бутылкой в магазин отправляется. Сам пациент недавно вышел на пенсию. Может быть, если бы он работал, так в запой и не уходил. Однажды утром мужчина заявил, что завязывает с пьянкой. Ближе к вечеру стал себя неадекватно вести. Начал нести какой-то бред. Например, бутылку называл пробкой и нежно её поглаживал. Горизонтальные поверхности стал путать с вертикальными. Сказал, что пошёл спать. Взял подушку и одеяло, а затем подошёл к стене, прислонился к ней, подложив под голову подушку, укутался одеялом. Так и остался стоять, пытаясь уснуть. Его совершенно не смущало то, что подушка всё время норовит упасть вместе с одеялом. Начались проблемы с координацией - ходил, придерживаясь за стенку, всё время падал. Что-то бормотал себе под нос. Жена вызвала Скорую Помощь.

В ту смену мой коллега был один в бригаде. Он осмотрел пациента. Давление 169/100, пульс частит, температура нормальная. Так бывает с при абстинентном синдроме. Но взяло моего коллегу сомнение. Вот вроде можно написать диагноз "Алкогольный делирий", но что-то не то с мужчиной. Подумал, что неплохо бы сначала показать неврологу, а потом уже в наркологию везти. Даже придумал какой диагноз для невролога написать - полинейропатия нижних конечностей. Пациент не мог уже сам ходить. Когда приехала Скорая, он ползал по полу. Но сначала коллега решил созвониться с диспетчером. Позвонив на Скорую, коллега обрисовал ситуацию. Диспетчер велела ждать, пока решит этот вопрос. Через пару минут перезвонила. Диспетчер созвонилась с врачом из наркологического отделения и предсказала всё, что ей было известно о пациенте. Врач сказал, что похоже это их пациент. Так у запойных тоже бывает. Жена пациента нашла кто понесёт носилки. Затем погрузили пациента в машину и повезли.

Мужчину привезли в наркологическое отделение. Нарколог его осмотрел и сказал, что он "какой-то не такой". Предложил свозить в другую больницу и показать неврологу, чтобы исключить инсульт. Мой коллега созвонился с сосудистым центром и объяснил врачу-консультанту ситуацию. При этом пояснив, что очаговых изменений, характерных для инсульта, нет. В сосудистом центре велели отвезти пациента в больницу №23. Сказано сделано. Пациента погрузили в машину и повезли в другую больницу. В двадцать третьей больнице пациента отвезли в смотровую и оставили под присмотром жены. Затем был вызван невролог. Невролога ждать долго не пришлось. Его заранее предупредили из сосудистого центра о приезде Скорой. Когда зашли в смотровую, жена пациента сказала, что мужчину "немного вырвало", и показалась носовой платок с небольшим количеством крови. Так чуть-чуть. Невролог подошёл, чтобы осмотреть пациента. Тут пациента вырвало кровью прямо на пол и большим объёмом. Около литра крови одномоментно. Свеженькой, парящей, без сгустков. Пациент побледнел. "Стал белым как сметана". Невролог крикнул медсёстрам, чтобы вызывали хирурга. Очень быстро возле пациента появился хирург и реаниматолог. Но пока хирург бежал, пациента вырвало ещё раз кровью, и тоже большим объёмом. Если до рвоты пациент всё время пытался встать с носилок, шевелился, что-то говорил, то после лег обессиленный и даже голову не поднимал.

Пациента увезли в отделение, но хирург успел поворчать на тему "это не наш больной. Полостной хирургии у нас нет. Зачем привезли?" Мой коллега объяснил, что не хотел, но так получилось. Хирург ответил:

- Всё с вами понятно. Привезли говно! Но куда деваться?

Вот такой непонятный пациент.

И как понять, что с ним происходит в домашних условиях? Был у меня в знакомых один коллега, который считал, что не надо спешить на вызова - "пусть клиника проявится". У пациента из этой истории проявилась клиника, и что с этой клиникой делать дома? Хорошо, что в больнице она проявилась, а не на адресе.

МД Медикал отчитался за 1 полугодие 2025 года. Компания показывает уверенный рост, правда, в отчёте есть несколько моментов, которые заставляют задуматься. Давайте разбираться.

🔼Выручка выросла на 22% до 19,3 млрд рублей. Это хороший результат, которого удалось добиться за счёт роста пациентопотока: амбулаторных посещений стало на 33% больше, количество родов выросло на 10%.

Структура выручки показывает диверсификацию: 44,4% приходится на направления, не связанные с женским и детским здоровьем. Рост обеспечен как московскими госпиталями (+16%), так и региональными (+23%), и это гуд.

🔼EBITDA увеличилась на 15% до 5,8 млрд рублей, хотя рентабельность по EBITDA немного снизилась – с 32% до 30%. Прям совсем не страшно – в пределах погрешности.

🔼А вот чистая прибыль выросла скромнее – всего на 4% до 5,1 млрд рублей. Почему? Причины ниже.

И вот зацепка вам: денежные средства на балансе сократились более чем в два раза – с 6 млрд до 3,5 млрд рублей. Куда ушли деньги и прибыль?

✔️Во-первых, компания выплатила дивиденды на 1,7 млрд рублей. 

✔️Во-вторых, и это главное: приобрела сеть медицинских центров «Эксперт» (что обошлось в 8,5 млрд рублей, под крыло МД перешло 3 госпиталя и 18 клиник в 13 городах) и инвестировала в 13 новых проектов, включая новые клиники и расширение существующих.

Что это значит для инвестора?

👉С одной стороны, покупка «Эксперта» – это стратегически верный ход для расширения регионального присутствия. С другой – такая активная M&A-стратегия требует значительных ресурсов.

🔽Так, финансовые расходы выросли на 105%, хотя компания по-прежнему не имеет долгового финансирования. Рост связан в основном с арендными обязательствами после приобретения новых площадей.

🔽Ну а расходы на персонал выросли на 28% до 8,5 млрд рублей, что составило 43,9% выручки (против 41,8% год назад). Рост связан с открытием новых клиник и индексацией зарплат на фоне конкуренции на рынке труда.

И вот чё пишет Марк Курцер, глава компании: «Мы планируем в дальнейшем устойчивый и ответственный рост за счет открытия новых медицинских учреждений, эффективного использования площадей действующих активов и пристального изучения возможностей на рынке M&A». Короч, всё это только начало.

Конечно, в итоге операционный денежный поток всё равно остается сильным – 6 млрд рублей, но большая часть ОДП уходит на инвестиционную деятельность (капзатраты выросли на 43%).

💸Теперь про дивиденды. Согласно дивидендной политике, компания выплачивает до 50% чистой прибыли по МСФО дважды в год. 

При чистой прибыли 5,1 млрд рублей возможные дивиденды за 1 полугодие 2025 года могут составить около 2,5 млрд рублей, или 34 рубля на акцию. Сверхдивидендов ждать не стоит — все свободные деньги направляются на развитие.

⚡️Таким образом, МД Медикал продолжает расти и расширяться, но этот рост требует значительных инвестиций. Покупка «Эксперта» и запуск 13 новых проектов могут принести синергетический эффект в будущем, но в краткосрочной перспективе давят на финансовые показатели и сокращают денежный запас.

Лично мне компания по-прежнему интересна: я люблю компании, которые развиваются «на свои» и при этом ещё платят дивиденды. Однако стоит внимательно следить за интеграцией новых активов и тем, как рост расходов на персонал скажется на маржинальности. Люди не болеют меньше, расходы на медуслуги не подвержены дефляции – вроде бы ставка на МД Медикал хорошая. Как и на Промомед, кстати, и Ренессанс тоже.

А вы держите МД Медикал?

Уважаемые друзья и коллеги, приглашаю в телеграм-канал, в котором я разбираю финансовые отчёты, анализирую бизнес компаний, а также даю комментарии и отвечаю на ваши вопросы лично https://t.me/+FDM_-iCEH8Q3NTg6 

История произошла года четыре назад. В то время тромболизис больным с ОНМК или инфарктом проводили в больницах Екатеринбурга. Сейчас этот метод лечения используется и в нашей больнице. Что очень сильно экономит время, которое имеет большое значение при таких состояниях как инсульт или инфаркт миокарда. Кроме того наша больница функционировала как ковидный госпиталь. Мы тогда всех больных без температуры возили в соседний город.

Поводом к этому вызову стало высокое давление, которое женщина не смогла снизить сама. На вопрос, что беспокоит, кроме цифр на тонометре, женщина ответила:

- Левый глаз не видит.

- И давно?

- Так уже третий день. Я думала, что это отслойка сетчатки или ещё что-нибудь, и поэтому не пошла никуда. А сегодня решила всё-таки сходить, потому что зрение не возвращается. Пришла к окулисту. Она меня на всех аппаратах проверила, всяко разно посмотрела и сказала, что это не её профиль. Мол надо к неврологу. И отвела меня к врачу. А невролог сказала, что мне надо срочно МРТ головы делать. Вот когда будет заключение МРТ, тогда к ней на приём без талона надо будет прийти. И отправила в процедурный кабинет, чтобы магнезию сделали, так как давление у меня высокое. Ещё невролог сказала, что если давление не снизится, надо будет Скорую вызвать. Я вас поэтому и вызвала, что давление не снижается.

Стала я осматривать пациентку. Никаких отклонений больше не увидела, кроме того, что левый глаз сильно косит - взор уходит наружу влево.

- А когда глаз косить начал?

- Давно уже.

- Почему операцию не сделали?

- А я не знала, что такие операции делают. Вот здорово-то! - обрадовалась женщина. - Обязательно сделаю потом.

Не смотря на отсутствие слабости и снижения чувствительности в конечностях с одной стороны, я решила поставить диагноз ОНМК. Дело в том, что при инсульте может быть минимум симптомов. Например, исчезновение даже не всего зрения с одной стороны, а выпадение полей зрения в небольшом объёме.

Осмотрев пациентку, сделали ЭКГ и глюкотест. После этого я позвонила в Сосудистый центр, именно они в то время нам куда госпитализировать надо пациента. Оператор соединила меня с неврологом-консультантом. После того как я всё рассказала о пациентке, мне задали несколько уточняющих вопросов. А потом сказали:

- Ну раз нет никакой очаговости, то это не инсульт.

- Ну как это ничего нет? Глаз-то не постепенно перестал видеть, а единовременно. Окулист смотрела и ничего своего не увидела.

- Так слабости в конечностях нет, и онемения. Да и других признаков тоже. Это скорее всего не наше, если только один глаз не видит.

- Может это и не инсульт, но я не могу его вот просто так исключить. У мамы одной моей коллеги в прошлом году так же инсульт проявился. Только глаз и не видел. Тем не менее, согласно картине МРТ, у женщины был инсульт. Я согласна с тем, что это может быть и объёмный процесс, или какая-то невралгия. В любом случае надо делать КТ.

- Подождите минутку.

И я услышала как консультант спрашивала кого-то о том, что делать "Скорая настаивает, что это может быть инсульт", пересказывая то, что я только что рассказала.

- Ну хорошо. Везите, - сказали мне по телефону. - Только куда?

- А давайте в двадцать третью? - предложила я. - Там и невролог есть, и окулист.

- Хорошо. Везите в двадцать третью больницу.

И мы повезли. В пути я решила поинтересоваться:

- А косоглазие у Вас с рождения?

- Нет. Всего три месяца как глаз в сторону смотреть стал.

Честно говоря я думала, что эта патология у женщины с рождения.

- А Вы к врачу с этим обращались?

- Нет. Я решила, что старая уже - и с косым глазом похожу. Ничего страшного.

Уже в больнице, прежде чем показать пациентку, я разговаривала с неврологом:

- Учитывая, что у женщины пять лет назад была операция по поводу рака матки, здесь скорее всего онкология. Возможно, что это метастазы. Но и инсульт исключить на адресе я не могу. Поэтому и доставили сюда.

Невролог со мной согласилась:

- Да. Вполне может и онкология. Посмотрим.

Я не знаю, чем дело кончилось. Очень жаль, что не в нашу больницу мы пациентов тогда возили. Так бы я уже в этот день знала результаты КТ. Но поведение нескольких человек вызвало у меня, мягко говоря, некоторое недоумение.

Промомед отчитался за 1 полугодие 2025 года, и цифры кажутся очень привлекательными. Мы видим рост выручки на 82%, EBITDA на 91%, а чистая прибыль и вовсе взлетела в 278 раз! Но за этим феерическим фасадом скрывается и ряд проблем. Давайте посмотрим подробнее. 

👍Признаю: компания работает на запредельных скоростях.

🔼Выручка – 13 млрд руб. (+82% г/г). Это в 5.5 раз быстрее роста всего фармрынка России (+15%)! Абсолютный рекорд. И этот год – не исключение. Среднегодовые темпы роста выручки Промомеда с 2019 по 2024 год составляют 33% против 13% у фармацевтического рынка в целом – об этом я писал ещё в обзоре IPO.

🔼Промомед продолжает следовать стратегии. Упор делается по-прежнему на 2 направления: онкология (рост выручки +188%) и эндокринология (+118%). Здесь и сконцентрирован весь рост благодаря блокбастерам: Кабозантиниб, Апалутамид-Промомед, препаратам для лечения ожирения Велгия® и Тирзетта®. Доля этих сегментов в общей выручке Промомеда достигла 74%.

🔼В целом доля инновационных препаратов в выручке выросла до 60%, а биотехнологических до 53% по сравнению с 57% и 39% в 1 полугодии 2024 года.

🔼Маржа на уровне: валовая рентабельность – 61% (+3 п.п.), рентабельность по EBITDA – 34%. Это уровень лучших мировых фармкомпаний. 

🔼Валовая прибыль выросла на 92% г/г, до 8 млрд рублей. Динамика обусловлена успешным сохранением средней себестоимости за единицу продукции. Это отличные показатели.

Инновации рулят. Доля инновационных препаратов в выручке достигла 60%, биотехнологических – 53%. Компания уже не только копирует зарубежные препараты (Промомед известен как один из крупнейших в РФ производителей дженериков), а создаёт свои уникальные продукты (например, единственные в мире препараты от ожирения без фенола и консервантов). 

💊Так, за полгода компания вывела в продажу 15 новых препаратов и зарегала 12 новых патентов. На этапе регистрации находится ещё 28 новых лекарств и 87 патентов. До 2030 года компания будет стремиться вывести на рынок минимум 31 новый препарат.

🔼По итогу чистая прибыль взлетела в 278 раз до 1,4 млрд рублей. Отличный показатель на фоне стагнирующих или отрицательных показателей большинства других компаний с Мосбиржи.

‼️Но на этом с безудержным оптимизмом всё. Стремительный рост имеет свою цену, и Промомед платит эту цену сполна.

😱Финансовые расходы взлетели на 114% до 2.2 млрд рублей. Дорогие кредиты на R&D и высокие ставки ЦБ больно бьют по прибыли. Так, компания увеличила объём инвестиций до 1.553 млрд рублей, в том числе R&D расходы в 1 полугодии 2025 года выросли на 26% до 763 млн рублей. Для масштабирования роста были сделаны инвестиции в оборотный капитал.

В итоге операционный денежный поток по-прежнему отрицательный: −743 млн рублей. Компания растёт так быстро, что вся прибыль уходит в оборотный капитал и запасы. Это классическая болезнь роста и в целом в этом нет ничего такого (все растущие компании через этот этап проходят), но сейчас в условиях общей финансовой нестабильности она очень опасна.

❌Главная опасность: огромный рост дебиторки, которая достигла 18.4 млрд рублей! При этом резервы на возможные потери по ней – всего 2.6 млрд. Это огромный риск. Если контрагенты (а это в основном аптечные сети) продолжат и дальше задерживать платежи, компании будет крайне больно: вырастут объёмы кассовых разрывов, которые придётся закрывать за счёт роста долга. 

⚡️Уже сейчас долг - это главный вопрос компании.

Чистый долг достиг 20.7 млрд рублей. Соотношение ND/EBITDA = 2 – вроде бы неплохо для растущей компании. НО! 71% долга – краткосрочный. Это значит, что компании постоянно нужно рефинансироваться, а в условиях дорогих денег – это дорогое удовольствие. Так, всего за полгода финансовые расходы выросли на 114% до 2.2 млрд рублей. Это говорит о дорогом рефинансировании старых кредитов по новым, высоким ставкам.

👉В чём главный парадокс Промомеда?

Их успех одновременно и их главная проблема. Они так быстро растут, что им постоянно нужны деньги на финансирование этого роста (дебиторка, запасы), и они вынуждены брать дорогие кредиты, которые съедают львиную долю операционной прибыли.

❓Что же в сухом остатке?

Промомед вполне можно считать российским фармацевтическим «единорогом» с уникальными продуктами и огромным потенциалом. Их стратегия – идеальна для текущего момента импортозамещения.

НО! Это история с высоким риском. Инвестор по сути ставит на два фактора:

✔️сможет ли компания наладить управление денежными потоками, сократив дебиторку и «укротив» оборотный капитал, выведя операционный денежный поток в плюс?

✔️снизится ли ключевая ставка, чтобы облегчить бремя по долгам?

Если оба условия исполнятся – акции взлетят до небес вместе с ростом выручки и прибыли (и таргет в 500+ рублей выглядит реалистичным). Если нет – компания может надолго увязнуть в долгах, повторив кейс Самолёта, который тоже пошёл контртрендово, но в итоге не справился.

Пока же менеджмент уверенно ведёт корабль и подтверждает амбициозный прогноз на год (+75% выручки, рентабельность EBITDA 40%). Я продолжаю удерживать акцию, т.к. неплохо заработал с момента IPO. Но входить ли сейчас – большой вопрос.

А вы верите в силу Промомеда? Держите эту акцию?

Уважаемые друзья и коллеги, приглашаю в телеграм-канал, в котором я разбираю финансовые отчёты, анализирую бизнес компаний, а также даю комментарии и отвечаю на ваши вопросы лично https://t.me/+FDM_-iCEH8Q3NTg6 

Печальная история произошла этой зимой. Рассказала мне её коллега, которая работает в детской неотложке.

Обратилась на приём семья с двумя детьми. У старшего ребёнка была обычная ветрянка. Фельдшер его осмотрела и лечение назначила. А второму ребёнку было всего 5 месяцев. Небольшая температура и насморк. Вроде ничего особенного. Но таких маленьких детей положено направлять на госпитализацию и инфекционное отделение. И если родители откажутся от госпитализации, то в больнице врач инфекционист назначит лечение. Заодно отказ от госпитализации оформит.

Отправили из кабинета неотложной помощи ребёнка в больницу. Родители отказались от госпитализации, получили назначение лечения и уехали домой. На следующий день из поликлиники на дом прислали фельдшера для контроля состояния малыша. Врач из больницы назначала актив. С прошлого года правило новое ввели: к таким малышам актив каждый день назначать, пока выздоравливать не начнёт. Ребёнка осмотрели. Лечение назначено было адекватное и коррекции не требовалось. На том и простились.

Но на следующий день из поликлиники снова пришли ребёнка осматривать. А на третий день мама не открыла дверь. Сказала, что не надо к ним ходить. И так всё хорошо. Ну на нет и суда нет.

На седьмой день вызвали скорую помощь к ребёнку. Констатировать смерть.

Скажу честно - причины смерти не знаю. Со стороны прокуратуры претензий к поликлинике или стационару не было. От госпитализации родители отказались. От активного посещения педиатра тоже. Пять дней медики ребёнка не видели. За это время всё что угодно могло случиться.

Грустно

Сегодня расскажу печальную историю давних лет. Этой истории более 20 лет. Приехала бригада на вызов к женщине 43 лет. Был выявлен инфаркт миокарда. Женщина категорически отказалась от госпитализации:

- У меня муж лежачий больной. Я уеду, и он умрёт без меня.

Медики стали уговаривать поехать в больницу. Стали говорить про родственников, которые "могли бы", про соцслужбы, который тоже "могли бы". И про то, что может получится в больницу мужа определить. Но женщина упёрлась:

- В больницу его никто не положит. А дома он без меня умрёт. Я ему нужна.

- Если Вы не поедете, то сами умрёте.

- Тогда значит, мы оба умрём.

Не получилось уговорить. Взяли отказ и уехали. Через два часа поехала другая бригада. Была такая практика тогда, если тяжёлого больного не увезли в больницу, то назначался актив (активное посещение) на адрес через два часа. Следующей бригаде женщина тоже отказала. Получилось так, что впереди были выходные. И несколько раз к женщине приезжала Скорая (она никого не вызывала). Так как женщина отказывалась от госпитализации, то её обезболивали и уезжали. А потом муж умер. Приехавшая на констатацию смерти бригада Скорой вновь предложила госпитализацию. Но и тут пациентка отказалась:

- Мне надо его достойно проводить. Потом уже.

Но не случилось "потом". После похорон и поминок, женщина вернулась домой и умерла. Мне кажется, что она просто не хотела жить без своего любимого.

Бывают такие истории, что одна сплошная боль. И не столько физическая, сколько душевная. От такой боли остаются шрамы на всю жизнь не только на теле. Даже если эта боль была не твоя, всё равно тяжело об этом рассказывать. Быть может именно поэтому историю эту я рассказала не сразу, когда она произошло, а только теперь.

Было это несколько лет назад. Девушку 19 лет выписали из отделения патологии беременности домой с диагнозом: 36 недель беременности, низкое предлежание плаценты. Выписывали с напутствием - чуть что не так, сразу Скорую вызывать и ехать в роддом обратно. В этот же день девушка почувствовала тянущие боли внизу живота. Сразу вызвала Скорую помощь. Скорая была на адресе через семь минут. Обычно угрозу преждевременного прерывания беременности, как и преждевременных родов, Скорая возит пешком. Я знаю, что всех надо на носилках возить, но говорю как есть. Многие женщины подтвердят мои слова. До машины в большинстве случаев беременные идут пешком. Но не в этом случае. Фельдшер, прочитав диагноз, пешком девушку не повела. Сказала, что только на носилках она поедет. Давление было в норме, кровянистых выделений не было. Но низкое предлежание плаценты само по себе представляет опасность.

Беременную спокойно довезли до роддома, благо дело пациентка жила рядом - пять минут ехать всего. Спокойно переложили в приёмнике с носилок на каталку. Дежурный врач расписалась в карте вызова за пациентку. Скорая уехала. Ну а потом Скорая ездила для этой пациентки за кровью в другой город. У нас этой группы крови не оказалось, а надо было делать переливание. Подробностей того, что произошло в роддоме мы не знаем. Роддом не делится своими тайнами. Расскажу то, что мы узнали.

У беременной началось кровотечение. Надо было срочно оперировать, а операционная была не готова. В итоге на операционном столе девушка оказалась через час, когда кровопотеря была достаточно большая. Ребёнок погиб. Матку удалили. Девушку чуть не похоронили. Она выжила, но какой ценой.

Конечно, начались разборки. И первое, что сделал роддом - попытался переложить вину на фельдшера Скорой помощи. Была собрана комиссия по разбору этого случая. Пригласили фельдшера, которая была на вызове. Так же был наш заведующий и заведующая роддома. Была ли дежурный врач, принимавшая ту пациентку, я не знаю.

Заведующая роддома сообщила комиссии вот что:

Скорая привезла женщину с кровотечением. "Она плавала в крови". Переложили на носилки и уехали. Венозный доступ не был обеспечен. Кровоостанавливающие препараты не ввели. И даже не позвонили в роддом, чтобы предупредить о том, что везут кровотечение. В общем - фельдшер Скорой во всём виновата.

Фельдшер возразила сообщив, что у женщины не было кровотечения. Поэтому кровоостанавливающие препараты не вводились. Показаний не было. Пациентка была доставлена с угрозой преждевременных родов при низком предлежании плаценты. "Мы никогда ранее не предупреждали роддом, что везём угрозу преждевременных родов. От нас этого не требовали." Заведующий добавил, что вряд-ли пациентка "плавала в крови". Ведь бригада после этого обслужила ещё два вызова, не заезжая на обработку носилок. Бригада бы не смогла дальше работать.

Заведующая роддома тут же изменила свои слова сказав, что "пациентка утонула в крови сразу, как Скорая переложила её на каталку". Мол поэтому носили не замарались. Наш заведующий предложил посмотреть карту вызова. В ней указаны жизненные показатели пациента - давление, пульс, частота дыхания пациента. Если верить данным из карты вызова, у пациентки было всё нормально. Но если верить заведующей роддома, у женщины было массивное кровотечение. Значит, как минимум, должен был участиться пульс. А здесь всё хорошо. И подпись дежурного врача, которая принимала пациентку, это подтверждает.

Заведующая заступилась за врача:

- Она просто растерялась, поэтому подписала.

- Что значит растерялась? Как может "просто растеряться" врач приемного отделения? Здесь вопрос о компетенции врача может встать.

Но заведующему не дали возможности развить свою мысль. Его прервал кто-то из комиссии:

- А почему фельдшер ставит диагноз низкое предлежание плаценты? В истории болезни об этом ничего не написано.

- Так у неё выписка из стационара была и результаты УЗИ на руках, - ответила фельдшер.

После этого тут же появилась вторая история болезни, а фельдшера попросили покинуть помещение. Поэтому многого мы не узнали. Ни откуда взялась вторая история болезни, ни почему так долго операционная готовилась. Ведь не одна она в роддоме. Кроме плановых кесаревых, бывают и экстренные случаи.

А ещё через некоторое время заведующая роддома пришла к нам на собрание с лекцией на тему "Кровотечение в акушерстве". Вспомнила и ту пациентку. Пересказывать собрание я не буду. Много там было сказано. Перескажу слова заведующей о женщине, которая потеряла ребёнка и лишилась матки:

- Ничего страшного. У неё ещё могут быть дети. Яичники то остались.

Это она на суррогатное материнство намекала.

Мы не знаем, чем дело закончилось, однако к Скорой после того собрания претензий не было. Знаем только, что женщина собиралась в суд на больницу подать. Но были и хорошие перемены. У нас появился Транексам (препарат для остановки кровотечений, который можно использовать при беременности.) До этого у нас был только этамзилат натрия. А он противопоказан при беременности. Ещё в роддоме к Скорой теперь всегда выходит врач, чтобы принять пациентку. До этого очень часто Скорая видела только медсестру или акушерку. А то и вовсе - санитарку.

Иногда бывает такое "спасибо", после которого плакать хочется. Расскажу одну грустную историю про спасибо. Произошла она во времена ковидной пандемии.

Побывала я тогда на вызове в одной из деревень нашего района. Диспетчер, передавая вызов, пояснила:

- Женщине 75 лет. Болел живот и была рвота пять дней назад. Ездили в больницу, назначили лечение. Легче не стало. А сейчас звонят, чтобы приехали, так как женщина пожелтела.

Уезжая на этот вызов, я думала о механической желтухе. И о том, что сейчас пациентку в Екатеринбург повезу в областную больницу, так как наша была на тот момент под ковидом. Но всё вышло иначе.

Пациентка тяжело дышала. Сатурация была 78% без кислорода. С одной стороны лёгкое не дышало, а с другой выслушивались разнокалиберные влажные хрипы. Явная пневмония. Причём не первого дня. При воспалении лёгких хрипы появляются не сразу. Давление у женщины, как ни странно, было 110/50. А цвет кожи не жёлтый, а какой-то бронзовый оттенок, который бывает при надпочечниковой недостаточности. Да. Живот болел, но не сильно. В верхних отделах живота боль носила опоясывающий характер. Что бывает при панкреатите. Стула не было три дня, и двое суток не отходили газы. Так бывает при непроходимости кишечника. А непроходимость бывает и при панкреатите. В общем - всё сложно. И без дополнительных методов обследования точный диагноз не поставить. Можно только предположительный написать. И женщину везти в больницу точно надо.

Пока осматривала больную, а моя помощница бегала за кислородом, снимала ЭКГ и устанавливала венозный доступ, я опросила родственников о том, что случилось. В понедельник у женщины заболел живот, её вырвало, был однократный жидкий стул, стало тяжело дышать. Чувство нехватки воздуха и слабость к тому моменту пациентку беспокоило несколько дней, но она связала свои жалобы с возрастом. Но когда самочувствие резко ухудшилось, родственники решили вызвать Скорую помощь. Диспетчер вызов записала, но предупредила, что ждать придётся долго, так как много вызовов, а бригад мало. "Но, если у Вас есть возможность самим довезти больную до приемного отделения больницы." Такая возможность была. Поэтому родственники погрузили женщину в машину и отвезли в нашу больницу.

В больнице у пациентки взяли анализы крови (биохимию да общий анализ) и мочи. Вызвали хирурга. Со слов родственников "врач сказал, что амилаза высоковата, но это не острая хирургическая патология." После хирурга женщину осмотрела терапевт. В справке об обращаемости значилось "Обострение гастрита". Рекомендовано пить омез и соблюдать диету. Я поинтересовалась, выслушивал ли доктор лёгкие? Женщина сказала, что нет. Не смотря на омез и диету, легче женщине не стало, а только хуже. Слабость нарастала. Вчера пациентка ещё ходила по дому самостоятельно, а сегодня уже и встать не может.

Доставили женщину в больницу мы на носилках и под кислородом. Но даже на кислороде сатурация выше 90 не поднималась. С нами поехала родственница больной. В дороге она задавала вопросы. Например, спрашивала - "почему болит живот, если у бабушки пневмония?" Я объяснила, что пневмония не исключает развития панкреатита. Это, во-первых. А во-вторых, при пневмонии бывает боль в животе. Например, когда к воспалительному процессу присоединяется плевра. Тогда и боль будет, и тошнота со рвотой, и даже понос может случиться.

С кислородным баллонов закатили в смотровую. Медсестра перевела на стационарный кислород. Тут же пришла врач. Я передала ей пациентку. А когда уходила, родственница пациентки сказала:

- Спасибо Вам большое.

- Да не за что, - ответила я. - Мы ведь ничего особенного не сделали.

- За человеческое отношение, - был мне ответ.

Я ушла, но на душе стало грустно. Бедные, бедные люди. Какой же неприятный опыт общения с медиками есть у этой семьи, если они благодарят за "человеческое отношение"?

О судьбе этой пациентки я узнала тем же вечером. Около восьми часов привезли мы тяжёлого пациента в приёмник. Пациент был в коме, с признаками инсульта и температурой 38,7. Поэтому времени на долгие разговоры не было. Мы его закатили и сообщили, что требуется реанимация. Его сразу забрали медсёстры и повезли на КТ, а терапевт вышла чтобы расписаться за больного и уйти вслед за носилками. Уходя, она сказала, что наша пациентка умерла прямо в приёмнике минут через пять после нашего ухода. Ей даже КТ не успели сделать.

На следующей смене, когда мы вновь оказались в "грязном приёмнике", я узнала, что ещё в понедельник, при первом обращении, у пациентки была "воспалительная кровь" - высокая соэ и лейкоцитоз. Уже тогда можно было заподозрить пневмонию. Но это почему-то проигнорировали. А жаль.

Слышали когда-нибудь про утиный тест? Он звучит так: если это выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка, то это, вероятно, и есть утка. Тест хорош тем, что помогает быстро сделать выводы и начать действовать, но всегда ли эти выводы будут верны?

Один из пиков ковида, я дежурю на машине. Количество вызовов на одного врача плавно растет с 30-35 до 45-50 и в этот день достигает своего пика - мне дают 56 адресов. Где-то адресе на сорок пятом я от усталости начинаю уже заговариваться и заикаться, и после него водитель милостиво покупает мне водички, ободряя, что осталось меньше четверти вызовов. На улице уже темно, и я пытаюсь не уснуть в служебной Ниве, медсестра на заднем сиденье пересчитывает оставшиеся экспресс-тесты, а водитель мчит нас к следующему адресу.

Вызов к супругам около 40 лет, повод "Ковид? Температура 38" в частный дом. По приезду ворота закрыты, и пока медсестра пытается достучаться до хозяев, я решаю ещё разок попшикать свой стетоскоп антисептиком. Нам открыл несколько заспанный мужчина:

- Вы кто?

- Мы...ээээ....,- в тот момент моя речь снова отказалась работать и я кивнула медсестре, чтобы беседу вела она.

- Мы из поликлиники. Вызов был к Ивановым. Это вы?

Мужчина ответил утвердительно и провел нас в дом. Его супруга уже ждала нас на кухне и освобождала стол для наших бумажек и тестов. По пути туда я умудрилась споткнуться через кота и удариться ногой об шкаф, благо обошлось без падений. Медсестра поняла, что мое состояние чуть ухудшилось, а потому попросила нам обеим стулья и сама велела пациентам начать рассказ. В нем не было ничего особо примечательного: пару дней назад пропал нюх, потом заболело горло и поднялась небольшая температура, а сейчас добавился сухой кашель. Пора начинать осмотр.

Периодически заикаясь, предлагаю пациентам такую схему: я пока осматриваю мужчину, а женщина приносит лекарства, которые они принимали сами, потом меняемся. Согласились.

При осмотре не нашлось ничего криминального, и пока ждали срабатывание тестов, я начала расписывать им обоим лечение:

- Смотрите, вот тут на листочке будет выделено ярким фломастером то, что надо пить. Понятно?

- Да, - ответили они хором

- Прекрасно. Горло полоскать умеете?

- Да

- Аллергии?

- Нет

- Ну тогда ракашка и малендула

- Что?!

- Ракашка и малендула...Тьфу, блин. Ро-маш-ка и ка-лен-ду-ла. Ромашка и календула. Понятно?

- Да

- Чудно. Больничные нужны?

- Конечно.

Написала больничные на одинаковые даты, чтоб им было проще потом в поликлинику ходить и поехала дальше. А на следующей неделе получила отзыв от дежурного терапевта с приёма: оказалось, что супруги решили, будто я пьяна. И ведь логично - спиртом от меня реально пахло, кота бедного чуть не раздавила, шкаф чуть не снесла, да ещё и эти ракашка с малендулой, будь они неладны. 

"Если в России тебя просят улыбнуться, помахать рукой и сказать, как тебя зовут, то скорее всего у тебя инсульт."

Все сейчас грамотные, и многие знают основные признаки инсульта - слабость и онемение конечностей с одной стороны, а также асимметрия лица и его онемение с одной половины, нарушение речи. Может быть только один из признаков. Например - асимметрия лица. Часто в таком случае говорят "перекосило". Или нарушение речи - "как-будто кашу ест". Или внезапно развившаяся слепота одного глаза. Выпадение полей зрения может быть и небольшое. При развитии таких признаков необходимо тут же вызвать бригаду Скорой помощи. Чем скорее начать лечение, тем больше шансов на полное выздоровление. Если долго тянуть с оказанием медицинской помощи, то могут наступить ухудшение состояния и необратимые последствия. Вплоть до летального исхода.

Как-то раз выезжала на вызов, где мужчина отказался вызывать Скорую, посчитав, что ничего страшного с ним не происходит. Подумаешь, лицо немного перекосило. С утра жена заметила, что у мужа левый угол рта незначительно опущен, и речь стала немного невнятной. Она предложила вызвать Скорую, но муж категорически отказался. Днём появилась слабость в левой руке, и мужчина вновь отказался от Скорой. Однако, жена Скорую всё же вызвала, только это произошло уже ночью. Мужчина встал с постели, чтобы сходить в туалет. У него полностью отнялась нога, и мужчина рухнул на кровать. Деревянная кровать не выдержала его массы тела и развалилась. К тому моменту, когда приехала наша бригада, жена уже вытащила из-под мужа обломки.

Место вызова - частный дом. Пациент находился на втором этаже. Он лежал на матрасе на боку. Сознание было угнетено - сопор. Ещё чуть-чуть и кома. При осмотре были выявлены признаки инсульта - асимметрия лица, отсутствие чувствительности и снижение мышечного тонуса в левых конечностях, и др. Рядом с женой пациента были двое мужчин. Это были соседи, которые помогли жене вытащить обломки кровати. Сразу встал вопрос:

- Кто понесёт носилки?

Присутствующие тут же заявили, что нести не смогут.

- Сколько весит мужчина? - спросила я.

Жена ответила:

- Не знаю. Два года назад весил 130 килограмм. С тех пор поправился килограмм на двадцать или больше.

Конечно такую массу втроём не вытащить из дома. Так как вес пациента превышал сто килограмм, то можно не стесняться и попросить о помощи. Я позвонила в МЧС:

- Это Скорая Вас беспокоит. Нам нужна помощь в транспортировке больного. Он весит около 150-и килограммов.

- Я Вас поняла. Сейчас отправлю ребят. Вы где находитесь?

Такие молодцы! Достаточно было озвучить вес пациента, чтобы без лишних вопросов отправить нам помощь. Пока МЧС ехали на вызов, мы оказывали помощь согласно рекомендациям Минздрава. Носилки вытаскивало восемь человек. И то с трудом, так как ступени в доме были узкие и очень неудобные. В реанимацию мужчина был доставлен живым, но уже в коме.

Дальнейшую судьбу этого пациента не знаю. Этот случай я вспомнила в в другую смену на одном вызове. Скорую так же вызвала жена. У мужа два часа назад "перекосило" лицо. Других жалоб не было. Но это пока... Мужчина был категорически против поездки в больницу:

- Я и Скорую не хотел вызывать, но она меня не послушала и позвонила! Не поеду. У меня и так всё пройдёт.

Сколько не уговаривали жена и сын со снохой, мужчина упёрся:

- Не поеду и всё тут!

- А Вы знаете, что может наступить ухудшение? Я однажды ездила на такой же вызов.

Ну рассказала про того пациента. А затем добавила:

- Давайте не будем затягивать. Сейчас пока день и Вы можете сами передвигаться, поехали в больницу. Если ничего страшного, Вас отпустят домой. Если инсульт подтвердится, предложат госпитализацию. Поехали, а?

И мужчина вдруг согласился. Пациент был госпитализирован в неврологическое отделение. А я вздохнула облегчённо - можно работать дальше спокойно, не ожидая, что потом скажут: "У вас повтор. У того мужчины отнялась нога". Или ещё чего похуже.

Везде рассказывают о вирусных пневмониях, вызванных COVID19, но почему-то мало говорят о поражениях других органов. И совсем не слышно о последствиях перенесённого заболевания. Ведь кроме лёгких, у больных страдают и другие органы. Например сердце или мозг. Страдает и свёртывающая система крови. Могут образоваться тромбы в кровеносных сосудах, что в свою очередь может привести к развитию инсульта или инфаркта. Расскажу про один вызов...

Диспетчер сказала:

- Мужчине 34 года. Говорит, что трудно дышать и в груди давит. Сегодня только выписан из больницы после коронавирусной пневмонии. Вызывает на улицу в посёлок N. Будет ждать возле светофора.

Поехали.

Мужчина сидел на корточках возле светофорного столба, привалившись к нему спиной. Бледный измученный вид, сероватого цвета кожа, учащенное дыхание - всё указывало на тяжёлое состояние больного. Но он не стал дожидаться пока мы вылезем из кабины автомобиля, поднялся и пошёл к машине. Я его сразу уложила на носилки. Измеряя давление, расспросила о жалобах. Мужчина рассказал, что сегодня только выписан из больницы. Сейчас ехал на празднование дня рождения сына на турбазу. Был за рулём, когда появилась давящая боль в груди. Чем дальше ехал, тем сильнее болело. Тогда мужчина развернул машину и поехал обратно в город. Хотел сам обратиться в больницу. Доехав до посёлка N понял, что дальше ехать не может. Припарковал машину возле магазина и вызвал Скорую.

На кардиограмме были видны изменения. Раньше поставили бы диагноз "Острый инфаркт миокарда", но при нынешнем уровне медицины некроз тканей сердца может и не развиться, поэтому диагноз звучит по-другому: ОКС с подъёмом ST. Лечение на уровне Скорой одно и тоже, поэтому для нас не имеет значения смена диагноза. Я не буду всё подробно описывать - это никому не интересно. Скажу только, что помощь была оказана согласно всем МЭСам и рекомендациям, и в этот раз пациента удалось обезболить морфином. На фото ЭКГ того больного.

Пациент был доставлен в больницу вовремя. Мы ещё не успели уехать, когда мужчину подняли в операционную. Успели в так называемое "терапевтическое окно", для того, чтобы пациента начали лечить согласно современным методам. Скорее всего некроза не произойдёт, и молодой человек выпишется здоровым.

Мужчине повезло в том, что наша бригада была свободна. Ну почти свободна. У нас был обед, и нашу бригаду сняли с обеда раньше положенного времени. Все остальные бригады были на вызовах. И ближайшая освободилась через полчаса и то в соседнем городе. Не известно чем бы всё закончилось для пациента, прибудь бригада через час.

Чаще всего, приезжая на вызов "боль в животе у беременной", мы увозим пациентку в гинекологию, отделение патологии беременных или в роддом в зависимости от срока беременности. Тогда нам дали вызов, с тем же поводом. Так как срок беременности был всего 11 недель, решили, что повезём женщину в гинекологию. Но мы ошиблись, ставя диагноз, не видя пациентку. Конечно, не следует ставить диагноз заочно.

Дома чисто, аккуратно. Семья - выходцы из Средней Азии. На кровати сидит женщина, уставившись в пол. Спрашиваю:

- По русски говорит?

Оказывается, что русский язык она не знает. За переводчика муж будет. Мужчина сразу дал мне бумажки:

- Это нам вчера дали.

Говорю, что позже почитаю. Дело в том, что я предпочитаю сначала составить собственное мнение, а потом уже сверяться с чужим. На вопрос:

- Что не так? Почему Скорую вызвали?

Муж ответил, что у жены уже второй день живот болит.

- Сидит и плачет. Жалко её.

Боль в животе идёт по левому флангу живота. Вчера была температура 38,2. Тошнило, но рвоты не было. Вызывали Скорую. Увезли в инфекционное отделение больницы. Там её не положили. Дали справку и отправили в поликлинику. В поликлинике дали направление в гинекологию, но женщина вернулась домой потому, что у неё маленький ребёнок. Ребёнку 9 месяцев, и женщина его кормит грудью. Моя помощница зашептала мне на ухо:

- А что, так может быть?

- Ещё как может. Ты же видишь сама.

- Но она же грудью кормит.

- Ну и что? Грудное вскармливание не является способом контрацепции.

Потом я обратилась к мужу:

- Спросите жену, спина не болит?

- Болит слева.

- А мочиться не больно?

Видя, что муж не понимает слова "мочиться", поясняю:

- Пописать ходила. Больно не было?

- Было. Сначала живот заболел, потом писать больно стало, а потом спина заболела и температура поднялась.

Так же я спросила про стул. Стул был нормальный. После осмотрела женщину. Пришла к выводу, что здесь скорее всего восходящая инфекция мочевыводящих путей. Предложила поехать в больницу. Согласились. Пока женщина собиралась, я ознакомилась с документами. Оказывается, вчера пациентку увезли в инфекцию с гастроэнтеритом. А в поликлинике дали направление в гинекологию с диагнозом двусторонний аднексит. Что и откуда взяли? Почему такие диагнозы? Я не знаю. Вчера меня не было. Перед выходом поинтересовалась у мужа, с кем будет ребёнок?

- А с сестрой посидит.

Вышла сестра проводить. Ребёнок в ходунках из кухни выглянул. Я у мужа пациентки поинтересовалась:

- Что же так рано за вторым собрались?

Мужчина пожал плечами:

- Так получилось, - и заулыбался довольно.

- Что значит "так получилось"? Есть же презервативы. Жену бы пожалели. Ещё первый грудь сосёт, а Вы....

- Ничего страшного. После третьего пожалею.

- Сейчас жалеть надо, а не потом, когда старой да больной будет. Эх вы, мужчины!

Когда ехали в приёмник, обсуждали с помощницей этот момент. Она мне говорит:

- А Вы правильно сказали, что жену сейчас жалеть надо. Это надо же! Всего 9 месяцев пацану, а мама снова беременна.

Водитель поддержал разговор:

- Знаю я это племя. На предыдущей работе был у нас один таджик. У него жена всё девочек рожала. Он ей сказал, что будет рожать, пока сына не родит. Ну она и родила 11 детей. Одиннадцатый оказался пацаном. Так таджик, после рождения сына, с женой развёлся и женился на молодой. И этот тоже жалеть не будет. Им жёны нужны, чтобы детей рожали, а не для жалости.

Потом интересовалась в приёмном отделении судьбой этой женщины. Мой диагноз подтвердился. Женщине назначили адекватное лечение и отпустили домой.