Шелдон глазами психиатра (продолжение поста или, скорее, приквел)

В прошлом посте я писал, как можно взглянуть на персонаж Шелдона с точки зрения психотерапии. Здесь будет более формальный медицинский анализ.

Повторюсь.

На пике популярности сериала «Теория Большого Взрыва» в интернете были ожесточённые споры имеется ли у одного из персонажей Шелдона Купера расстройство аутистического спектра (высокофункциональный аутизм) или у него обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ)?

Проработав в отечественной системе здравоохранения, могу сказать, что попади он в российскую психбольницу – диагнозом было бы шизотипическое расстройство личности (так вот прозаично).

Начнём с расстройства аутистического спектра (РАС)

Если открыть DSM-V (американская классификация психических болезней) – то фенотипически, Шелдон удовлетворяет всем критериям для постановки формального диагноза – «Расстройства аутистического спектра без нарушения интеллектуального развития и с легким или без нарушения функционального языка»

Критерии:

✔️ Хронические дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в разных контекстах

✔️ Ограниченные, повторяющиеся паттерны(модели) поведения, интересы или занятия

✔️ Симптомы должны присутствовать на ранних стадиях развития (но могут не проявляться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, и они могут быть замаскированы выученными поведениями в более позднем возрасте).

✔️Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, трудовой или других важных актуальных областях жизнедеятельности.

✔️Данные нарушения нельзя объяснить скорее умственной отсталостью (интеллектуальным расстройством развития) или глобальной задержкой развития.

Формально признаки соблюдены – и, казалось бы, в чём проблема диагностики?

А дело в том, что постановка диагноза РАС во взрослом возрасте намного сложнее, чем в детстве. Хотя по закону диагноз может поставить любой психиатр/психотерапевт, в действительности этим занимаются специализирующиеся на этом психиатры/психологи, натренированные и обученные в этом отношении. Обучение тоже не носит формального характера, обычно оно сформировано на базе института/НИИ или одной из международных ассоциаций.

РАС у взрослых ставится на основании

1 Нескольких интервью, разнесённых по времени,

2 результатов нескольких обширных тестов-опросников

3 детальной истории болезни, уходящей в детство и желательно взятой из нескольких источников

Думаю ли я, что ему поставили бы диагноз РАС?

Нельзя забывать, что всё-таки персонаж из сериала. Так что, во-первых, всё зависит от того как Вы перенесёте выдуманного персонажа в реальность.

Второй момент – отсутствие единых взглядов на эту диагностику. Всё будет зависеть от страны и организации в котором проводится диагностика, от ассоциации под которой работает специалист (или в РФ от больницы/НИИ), от конкретного специалиста.

Возвращаясь к нашему герою, моё мнение – едва ли Шелдону поставили бы РАС и моя логика следующая.

Я не думаю, что у него есть дефицитарность (1ый пункт в критериях). Дефицит – это когда какая-то функция отсутствует или присутствует в меньшем количестве. Люди с РАС часто выучивают замещающее поведение, которое помогает обойти этот дефицит. «Отсутствует рука» – это дефицит. «Есть отличный протез, который ничуть не хуже» – это замещающее поведение.

А вот: «Я по каким-то причинам не пользуюсь рукой, но зато я развил другую так, что мне одной хватает» – не дефицит. Это невроз и компенсация этого невроза. Шелдон много раз демонстрирует, что он способен к нормальной социальной коммуникации. Что он сознательно или бессознательно понимает социальные нормы намного лучше, чем это проявляется в его поведении.

У всех взрослых людей есть личность. Будь человек в спектре или нет, у всех есть эксцентричные, или не вписывающиеся в культуру особенности. При РАС эти особенности характера объясняются вполне конкретным дефицитом. Если же особенности характера объясняются чем-то другим – речь идёт о расстройстве личности.

Часть 2 – что такое расстройство личности?

Разница между диагнозом расстройства личности и необычным характером только в наличии формального диагноза. Эта категория призвана помочь классифицировать психологические проблемы людей, чтобы эти проблемы можно было более точно исследовать, к этим проблемам более точно обращаться.

Классический (не современный) психоанализ отказывается от диагнозов/лейблов и исследует каждого человека как совершенно новый объект исследования – совершенно индивидуальный и ни на кого не похожий. На это уходят годы и десятилетия. Медицина же не может позволить себе так работать. Должен быть способ объединить накопленный опыт. Нужна возможность понять, что вызывает мучения не за 5 лет, а за один – два приёма. Сначала это пытался сделать медицинский американский психоанализ. Соответственно, старые классификации в DSM вышли из психоаналитического понимания. Потом на формирование классификаций психических болезней в большей степени влияли когнитивное и поведенческое направление. И сейчас в 2021 году можно утверждать, что «расстройства личности» как медицинские диагнозы не выполнили своего назначения. В вышедшей в этом году международной классификации болезней, МКБ-11, раздел расстройств личности подвергся кардинальному упрощению.

Это всё к слову о не стигматизации больных. К тому, что это всего лишь лейбл, и этот лейбл очень помогает многим людям. Получить хоть какое-то объяснение почему человек мучается может быть очень ценно. Простое знание своего диагноза снижает тревогу у очень многих пациентов. В то же время, страх быть «заклеймённым диагнозом» мешает ещё большему количеству людей обратиться за помощью. Диагноз не меняет того, кто Вы есть. Это просто информация. О диагнозе следует думать, как о тесте в интернете «кто я из Футурамы?». Только немного более точном. И немного более полезном.

Часть 3 – Какое расстройство личности всё-таки у Шелдона?

Если мы откроем американскую классификация болезней DSM-V на странице об обсессивно-компульсивном расстройстве личности (ОКРЛ) – мы можем прочитать описание.

Очень частая озабоченность порядком и перфекционизмом, контроль себя и других в ущерб гибкости, открытости и эффективности, которая начинается с ранней взрослой жизни и присутствует в различных контекстах. Для диагноза должны выполняться как минимум 4 критерия из нижеописанных (у Шелдона выполняются все 8):

✔️ Озабочен деталями, правилами, списками, порядком, организацией или расписаниями в такой степени, что за этим теряется основная цель деятельности.

✔️ Демонстрирует перфекционизм, который мешает выполнению задачи (например, не может выполнить проект, потому что не способен достичь собственных завышенных стандартов).

✔️ Чрезмерно предан работе и продуктивности, вплоть до исключения отсутствия досуга и друзей (за исключением, когда это объясняется очевидной экономической необходимостью).

✔️ Чрезмерно сознательный, скрупулезный и негибкий в вопросах морали, этики, ценностей.

✔️ Не может выбросить изношенные или бесполезные предметы, даже если у них нет сентиментальной ценности

✔️ Не желает делегировать задачи или работать с другими, если только они не будут это делать именно таким способом как он делал бы сам.

✔️ Использует скромный стиль расходования средств как по отношению к себе, так и по отношению к другим; деньги рассматриваются как что-то, что следует копить на случай будущей катастрофы.

✔️ Проявляет упрямство и ригидность (отсутствие гибкости) мышления.

У Шелдона однозначно есть ОКРЛ, но одного ОКРЛ недостаточно. Другие особенности характера, о которых говорилось вначале поста - которые похожи на РАС – они тогда остаются не объяснены.

Здесь нужен ещё один диагноз, и скорее всего, этим диагнозом был бы шизотипическое расстройство личности (ШтРЛ).

Странность, эксцентричность, иррациональность, социальная тревога, вызванная не незнакомостью ситуации, а более сложными, иррациональными бессознательными убеждениями, стереотипии. Более того, очень строгое научное мышление Шелдона можно рассматривать как «магическое мышление», просто как другую его крайность.

Стюарт: О, Шелдон, боюсь, что ты не можешь быть более неправ.
Шелдон: Более неправ? Ошибка-это абсолютная величина и не подлежит градации.
Стюарт: Подлежит: это немного неправильно говорить, что помидор-это овощ; совсем неправильно говорить, что помидор - это подвесной мост.

Доктор Шелдон Купер пытается взорвать мозг доктора Леонарда Хоффстедера

Магическое мышление - это склонность использовать психологические защиты, которые в некоторой степени игнорируют принцип реальности, в пользу целостности личности. При этом под реальностью имеется в виду прагматическая реальность. Реальность мира, который можно «потрогать»

Итак, если смотреть с позиции именно психиатрии, у Шелдона было бы два диагноза: Обсессивно- компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) и Шизотипическое расстройство личности (ШтРЛ).

Причём, в России, ШтРЛ было бы с вероятностью в 99%, в других странах – меньше, но всё ещё очень вероятно.

Менее вероятной комбинацией диагнозов, но всё ещё возможной будут РАС + ОКРЛ или ОКР + ОКРЛ

В предыдущем посте я писал, что психоаналитически можно понять человека глубже чем через диагнозы. Если Вы не читали – приглашаю прочитать мой предыдущий пост.